Koronawirus - czy wiemy już jak postępować?
Ogromna ilość danych spływająca do nas z różnych źródeł może powodować pewien stan zagmatwania i utrudniać wnioskowanie. Szczególnie, że szybko narasta również aktywność różnych interpretatorów obecnej rzeczywistości, którzy nie ułatwiają zrozumienia tego co się na naszych oczach dzieje. Pojawiają się sugestie, a nawet dramatyczne odezwy i apele, by przestać traktować tę epidemię jako coś nadzwyczajnego. Wśród głoszących takie opinie jest wielu specjalistów z różnych dziedzin, m.in. epidemiolodzy, czy eksperci od szkodliwych „nano-cząstek” w tym wirusów. Twierdzą oni, że nie ma nic nadzwyczajnego w wirusie SARS-CoV-2, a wywołana nim epidemia jest taka sama, jak każda inna sezonowa grypa czy para-grypa.
Na potwierdzenie swych twierdzeń, owi interpretatorzy podają dane statystyczne, lub szczegółowe analizy epidemiologiczne. Choć na pierwszy rzut oka dowody te wyglądają wiarygodnie, pomijają jednak jeden istotny szczegół. Wirus SARS-CoV-2 rzeczywiście nie różni się od wielu innych poza jednym, niezwykle ważnym szczegółem – atakuje w sposób preferencyjny płuca. Podobnie jak w ostatnich kilkunastu latach robiły to wirusy „świńskiej” i „ptasiej” grypy czy pierwszy koronawirus SARS. W każdym przypadku gdy pacjenci z COVID-19 trafiają do oddziałów intensywnej opieki medycznej, ich podstawowym problemem zdrowotnym jest niewydolność oddechowa. I choć powikłania grypy lub innych typowych wirusowych infekcji sezonowych mogą prowadzać do poważnych stanów zagrożenia życia, to bardzo często jest to wynik gwałtownego nasilenia istniejących już u tych pacjentów zaawansowanych, przewlekłych chorób podstawowych. Takie zaostrzenia rozwijają się na bazie znacznego osłabienia organizmu infekcją wirusową.
Powszechnie wiadomo, że również przebieg COVID-19 zależy od chorób współistniejących, jednak ich znaczenie w rozwoju infekcji koronawirusem wymaga pewnego dodatkowego omówienia. Podobnie jak kilka innych faktów potrzebnych do usystematyzowania i zrozumienia tej choroby. W celu uproszczonego przeglądu czynników kształtujących przebieg choroby i ostateczne skutki infekcji SARS-CoV-2 zaproponowałem następujący schemat.
WYDOLNOŚĆ ODPORNOŚCI PRZECIWINFEKCYJNEJ
Wyjściowo populację potencjalnych pacjentów, a więc praktycznie nas wszystkich, należy podzielić na tych bardziej i mniej podatnych na infekcje. Ma to związek z kondycją ogólną, ale także z wiekiem, sposobem odżywiania, wyniszczającymi lub obniżającymi odporność stanami chorobowymi oraz, co niezwykle ważne i powszechne, przyjmowanymi lekami obniżającymi odporność.
Dobry stan ogólny – pacjent nieobciążony ryzykiem infekcji
Zachowanie dobrego zdrowia w każdym wieku wiąże się z przestrzeganiem pewnych podstawowych zasad higieny życia. Należy do nich utrzymywanie właściwego balansu między aktywnością (w tym zawodową) i odpoczynkiem, a szczególnie z zachowaniem właściwego rytmu dobowego z odpowiednią dawką pełnowartościowego snu. Innymi elementami zdrowego stylu życia są: odpowiednia dawka aktywności fizycznej oraz pełnowartościowa dieta. W końcu, dla zachowania wysokiej wydolności i odporności na infekcje należy rozważyć odstąpienie od niektórych szkodliwych nawyków (w tym żywieniowych) i nałogów.
Zły stan ogólny – pacjent obciążony ryzykiem infekcji
Czynniki obciążające pacjenta wymienione w tej części schematu wpływają tylko na stopień zagrożenia infekcją, czyli odnoszą się do fazy inicjującej chorobę, decydującej o dynamice rozwoju infekcji. Od tej dynamiki zależy, czy pacjent jest w stanie wytworzyć istotną odporność, zanim wirus dotrze do płuc i rozpocznie dramatyczną fazę choroby, czyli zapalenie płuc.
Przyczyną złego stanu ogólnego może być zaawansowany wiek, który wpływa na pogorszenie funkcjonowania wielu organów i układów, w tym systemu odpornościowego. Podobne znacznie mają wszelkie stany patologiczne wyniszczające organizm i to niezależnie od wieku. Mogą one być wynikiem problemów z funkcją przewodu pokarmowego (zaburzenia wchłaniania), a także poważnych zaburzeń metabolicznych. Inną grupą przyczyn wyniszczenia organizmu są zaawansowane choroby nowotworowe. W tym ostatnim przypadku, do zaburzeń odporności przyczynia się również bardzo często leczenie stosowane u pacjentów z nowotworami.
Leki
Niektóre z często stosowanych współcześnie leków wywołują z założenia obniżoną aktywność układu immunologicznego, jak leki immunosupresyjne stosowane po przeszczepach i w chorobach autoimmunologicznych. Inne, powodują różnego stopnia niewydolność układu immunologicznego, jako efekt uboczny swego podstawowego działania. Do takich leków powszechnie zalicza się stosowane w nowotworach chemioterapeutyki, które w sposób ewidentny uszkadzają m.in. funkcję szpiku kostnego, dostarczającego kluczowe dla odporności leukocyty. Inna grupa to leki przeciwzapalne z grupy glikokortykosteroidów. Ich wpływ na spadek odporności jest raczej bezdyskusyjny przy zastosowaniu drogi podania i dawek działających na poziomie ogólnoustrojowym. Jednak nawet znacznie łagodniej działająca kortykosteroidoterapia wziewna, stosowana przede wszystkim w alergiach, może działać osłabiająco na lokalne mechanizmy odpornościowe w drogach oddechowych, co w infekcji SARS-CoV-2 ma ogromne znaczenie.
Opisany powyżej podział nie jest ostry i wielu z nas znajduje się gdzieś pośrodku pomiędzy tymi bardzo mało narażonymi na zakażenie a tymi, których stan predysponuje do łatwiejszego zapadania na infekcje. Dlatego przedstawione w schemacie przykłady pacjentów o różnej podatności na infekcje muszą być traktowane umownie, raczej jako wyznaczające zakres, niż wskazujące alternatywnie występujące stany. Pamiętać należy, że predyspozycja do zapadania na infekcje jest jednym z dwóch czynników decydujących, jak duże jest prawdopodobieństwo zaatakowania płuc przez wirusa. Drugim jest wielkość dawki infekującego wirusa.
ZALEŻNOŚĆ OD DAWKI INFEKCYJNEJ
Zależność przebiegu infekcji koronawirusem SARS-CoV-2 od jego dawki infekującej pacjenta została wyjaśniona szczegółowo w moim poprzednim artykule na blogu Genactiv (Pandemia Koronawirusa – co dalej?, 25 marca 2020 - https://genactiv.pl/blogs/poradnik/pandemia-koronawirusa-co-dalej). Ujmując w skrócie, im więcej cząstek koronawirusa nas atakuje, tym większe jest ryzyko poważnego zachorowania a nawet zgonu.
Pacjenci nieobciążeni ryzykiem infekcji
Najbardziej obrazowo można wykazać zależność przebiegu choroby od dawki infekującego wirusa na przykładzie częstości i ciężkości zachorowań wśród personelu medycznego. Występowanie COVID-19 w tej grupie dalece przekracza oczekiwania zgodne z rozkładem statystycznym dla grupy ludzi zdrowych w wielu przedemerytalnym. I to zarówno jeśli chodzi zapadalność, jak i śmiertelność w wyniku tej infekcji.
Należy oczekiwać, że osoba o przeciętnej wydolności układu immunologicznego po kontakcie z niewielką dawką wirusa powinna być w stanie wytworzyć przeciw niemu odporność swoistą zanim lokalna infekcja śluzówki górnych dróg oddechowych rozprzestrzeni się do płuc. Powinno to skutkować zakażeniem bezobjawowym lub chorobą o lekkim przebiegu, jak to się dzieje w sugerowanych przez epidemiologów około 80% przypadków.
Jednak gdy zdrowy i wydolny człowiek, jakim powinien być między innymi przeciętny pracownik ochrony zdrowia, zostanie wystawiony na kontakt z wysoką dawką infekującego wirusa, sytuacja zmienia się dramatycznie. W takim przypadku czas potrzebny na replikację wirusa – w celu osiągnięcia wystarczającej liczebności do zajęcia dolnych dróg oddechowych - jest krótszy niż ten wymagany przez pierwotną odpowiedź immunologiczną dla wytworzenia odporności swoistej. W takiej sytuacji pacjent nie jest w stanie skutecznie zapobiegać rozwojowi choroby, co skutkuje ciężkim przebiegiem, nawet przy braku dodatkowych czynników obciążających.
Zrozumienie tego mechanizmu i uznanie jego odpowiedzialności za ciężki przebieg COVID-19 powinno pomóc uchronić niezliczonych pracowników ochrony zdrowia przed ciężkimi konsekwencjami zdrowotnymi. Trzeba podkreślić, że to nie częstość potencjalnego kontaktu z materiałem zakaźnym jest przyczyną ciężkiego przebiegu tej infekcji, ponieważ już przy pierwszym kontakcie rozpoczyna się proces pierwotnej odpowiedzi immunologicznej. Dlatego jeśli dawka przy tym pierwszym kontakcie nie była zbyt duża i nie doszło do masywnej infekcji, osoba zakażona nie powinna być już podatna na zakażenie przy kolejnych kontaktach.
Pacjenci o dużej podatności na infekcje
Ponieważ u tych pacjentów wiek, ogólny stan zdrowia lub/i leczenie powodują zwiększoną podatność na infekcje, głównie dlatego, że ich układ immunologiczny nie jest w stanie zareagować odpowiednio szybko lub/i efektywnie, dawka infekującego wirusa może mieć znaczenie decydujące o przebiegu choroby. Jeśli była ona duża, szanse przeżycia w tej grupie maleją dramatycznie i najczęstszym scenariuszem może być piorunujący przebieg choroby zakończony szybkim zgonem.
Jeśli natomiast dawka wirusa jest niewielka, to szanse pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka infekcyjnego zaczynają rosnąć. Co prawda przebieg choroby może być w tym przypadku dość ciężki i wielotygodniowy, ale przy odpowiednio intensywnej opiece nawet bardzo wiekowi pacjenci mają szanse przeżyć COVID-19. Ich szanse na przeżycie i przebieg infekcji są w takim scenariuszu podobne do tych spotykanych u osób niezbyt podatnych na infekcje, ale wystawionych na masywny kontakt z koronawirusem. Oprócz prawidłowej opieki medycznej, jednym z najważniejszych czynników decydujących o ostatecznym wyniku pełnoobjawowej COVID-19 jest współistnienie chorób utrudniających przezwyciężenie poważnej niewydolności oddechowej. Należą do nich przewlekłe lub trwale upośledzające oddychanie choroby układu oddechowego, m.in. obturacyjne, takie jak POChP i astma, oraz choroby restrykcyjne. Inną grupę chorób stanowią choroby serca i naczyń, utrudniające poprzez niewydolność krążenia dystrybucję tlenu, którego zmniejszone ilości dostarczają zaatakowane wirusem płuca. Wymienione choroby nie predysponują do zwiększonego ryzyka infekcji, ale znacznie komplikuję jej przebieg, jeśli zaatakuje ona płuca.
Skutki COVID-19
Pacjenci stanowiący wyzwanie dla systemu ochrony zdrowia, czyli ci, którzy rozwijają pełnoobjawową COVID-19, to zaledwie kilkanaście do dwudziestu kilku procent zarażonych. Jednak przy bardzo gwałtownym rozwoju infekcji mogą oni stanowić wyzwanie przekraczające wydolność nawet najlepiej zorganizowanych i najbogatszych systemów ochrony zdrowia. Dlatego PEŁNA izolacja mająca na celu zwolnienie przyrostu zakażeń, a przez to liczby pacjentów wymagających pomocy w tym samym czasie, może przyczynić się do zwiększenia liczby uratowanych. Ważne jest również, aby ta izolacja dotyczyła w szczególnym stopniu osób szczególnie narażonych na poważny rozwój infekcji z racji wieku lub innych czynników obniżających ich odporność. Rola maksymalnego wsparcia udzielanego tym osobom aby pomóc im przetrwać trudny okres izolacji jest nie do przecenienia. Szczególnie dlatego, że pomoc medyczna, której trzeba im będzie udzielić gdy zachorują, jest znacznie trudniejsza i bardziej kosztowna.
Innym ważnym elementem jest udostępnienie osobom, które muszą kontaktować się z zakażonymi, odpowiednich elementów ochrony osobistej. Może to pozwolić uniknąć skutków ekspozycji na wysokie dawki wirusa. W tym aspekcie niezwykle pomocne byłoby również wyselekcjonowanie i skierowanie do pracy tych pracowników ochrony zdrowia (a w kolejnych etapach również handlu i innych ważnych dziedzin gospodarki), którzy w wyniku przejścia infekcji, nabyli odporność na SARS-CoV-2.
Według wszelkich doniesień największą grupę dotkniętych infekcją SARS-CoV-2 stanowią osoby, które albo nie odnotowały żadnych poważnych objawów w trakcie infekcji, albo jej przebieg był bardzo lekki i stosunkowo krótkotrwały. Osoby te osiągają dodatkowo korzyść w postaci uzyskania odporności na wirusa i mogłyby powrócić do w miarę normalnego trybu życia (pracy, kontaktów socjalnych). Byłoby to jednak możliwe pod warunkiem, że do czasu uzyskania negatywnych wyników testu na obecność wirusa, nie kontaktowałaby się one z osobami, które infekcji jeszcze nie przeszły. Ma to związek z możliwością utrzymywania się przez jakiś czas w ich drogach oddechowych niewielkich ilości cząstek wirusa, przez co mogliby oni pozostawać źródłem szerzenia się infekcji. Dlatego użycie testów, zarówno serologicznych (stwierdzających przejście infekcji i uzyskanie odporności), jak i genetycznych (stwierdzających aktualną obecność wirusa) w odpowiednim schemacie postępowania mogłoby pomóc wyselekcjonować grupę ludzi mogących bezpiecznie, zarówno dla nich samych, jak i dla innych, powrócić do pracy np. w ochronie zdrowia.
Autorem artykułu jest dr Maciej Hałasa, Immunolog.
